O Serviço Nacional de Saúde continua a ser um caso paradigmático, um sistema gigantesco, com impacto vital na sociedade, que opera praticamente sem uma cultura estruturada de gestão de risco. Não é por falta de profissionais, de dedicação ou de conhecimento técnico, é porque o sistema nunca incorporou, de forma consistente, os mecanismos que permitem antecipar falhas, reduzir fragilidades e garantir resiliência operacional. Em qualquer organização, pública ou privada, é essa cultura que determina se o sistema reage ou se o sistema se protege.